BLOC DU PIED À LA CHEVILLE

BLOC DU PIED À LA CHEVILLE

ANATOMIE----- ---- --------- - - -

Le pied est innervé par 5 nerfs :

• Le nerf tibial (NT) aborde le pied en passant derrière l'artère tibiale postérieure,

en arrière de la malléole médiale où il abandonne la branche calcanéenne.

En passant sur la face plantaire du pied, il se divise en 2 branches

terminales, les nerfs plantaires médial et latéral.

• Le nerf sural (NSu) devient sous-cutané au-dessus de la malléole latérale

derrière laquelle il chemine.

• Le nerf péronier profond (NPP) accompagne l'artère tibiale antérieure entre

les tendons des muscles.extenseur propre de l'hallux et extenseur commun

des orteils. Sur le dos du pied, il se situe en dedans de l'artère pédieuse.

• Le nerf péronier superficiel (NPS) devient sous-cutané quelques centimètres

au-dessus de la cheville puis se divise rapidement en plusieurs

branches cutanées. Il s'anastomose avec le nerf péronier profond et le

sural pour assurer l'innervation de la face dorsale du pied.

• Le nerf saphène (NSa), branche sensitive terminale du fémoral, devient

sous-cutané au tiers inférieur de jambe avec la veine saphène.

TECHNIQUES-------------------

Patient en décubitus dorsal, genou fléchi, la jambe à bloquer reposant sur

l'autre jambe pour exposer la malléole médiale.

• Pour le NT: le point de ponction se trouve au bord médial du tendon

d'Achille, l'aiguille étant dirigée vers le milieu de la malléole médiale. En

neurostimulation, la réponse typique est une flexion plantaire des orteils. En

échographie, le nerf est repéré en dedans et en arrière de l'artère tibiale. On

injecte 5 puis 2 ml d'AL. Au cours du retrait de l'aiguille on réalise une infiltration

sous-cutanée jusqu'au tendon d'Achille pour le rameau calcanéen.

• Le NSa est bloqué par une infiltration sous-cutanée, légèrement au-dessus

de la malléole médiale, avec 3 à 4 ml de la même solution. En échographie,

on place un garrot en amont de la cheville pour mieux visualiser la veine

saphène. La sonde explore de dedans en dehors pour repérer le nerf, qui

est habituellement localisé à proximité de la veine.

• Puis. la jambe est remise en extension pour bloquer les autres nerfs.

• Le NPP est bloqué au niveau de l'interligne articulaire, dans la gouttière

située entre les tendons des muscles extenseur propre du 1er orteil et

extenseur commun des orteils. L'aiguille est dirigée «plus vers le genou

que vers le talon». On injecte lentement 5 ml de la même solution après

un test d'aspiration. En échographie, le nerf est situé en dedans de l'artère

repérée au Doppler couleur.

• Le NPS est bloqué à partir du même point de ponction. L'aiguille étant dirigée

vers la malléole latérale. on réalise une infiltration souS-Clltanée avec

3 à 5 ml de la solution anesthésique.

• Le NSu est bloqué par une infiltration (4 ml) 5 à 6 cm au-dessous de la

malléole latérale en direction du tendon d'Achille. Le nerf est localisable en

échographie, dans un dédoublement de l'aponévrose jambière, à proximité

de la petite veine saphène (un garrot peut être utile).

INDICATIONS __ _

Toute la chirurgie du pied d'une durée prévisible de 2 h au maximum et utile

aussi pour l'analgésie postopératoire (ex. Hallux Valgus).

REMARQUES _ ___ _

• On ne recherche pas de paresthésies mais si elles surviennent, on injecte

la totalité de la dose choisie.

• Il s'agit dans tous les cas d'injections péri-vasculaires: des tests d'aspirat

ion sont indispensables avant chaque injection.

• Le blocage du NSa n'est pas toujours indispensable.

SOLUTIONS ANESTHÉSIQUES

• Lidocaïne ou mépivacaïne 1 0 à 1 5 mg/ml non adrénalinée.

• Ropivacaïne 7,5 mg/ml ou lévobupivacaïne 5 mg/ml.

À Les solutions adrénalinées sont contre-indiquées.

À La c lonidine permet de prolonger l'analgésie postopératoire de

plusieurs heures à la dose de 3 à 0,5 IJg/kg.

• Les AL de courte durée d'action sont indiqués en chirurgie ambulatoire.