ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE

ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DE LA

CORTICOTHÉRAPIE

LA CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS EST LA CAUSE LA

PLUS FRÉQUENTE D'INSUFFISANCE SURRÉNALE AIGUË _ _ _

Toute corticothérapie, dès que la posologie dépasse l'équivalent journalier

de la sécrétion hormonale en cortisol, entraîne une inhibition de la sécrétion

en ACTH i.e dès 5 mg/j de prednisone. L'insuffisance surrénale aiguê complique

le plus souvent un t raitement au long cours, mais reste possible pour

une corticothérapie de courte durée (~ 5 j.). Les estimations en sécrétion de

cortisol au repos sont de 5-10 mg/m2/j, soit l'équivalent de 20-30 mg d 'hydrocortisone

ou 5-7 mg de prednisone chez l'adulte. La synthèse de c ortisol

en situation de stress peut augmenter 5 à 10 fois jusqu'à 100 mg/m2/j.

Remarques pour la pratique : il ne faut pas arrêter brutalement un traitement

corticoïde au long cours. Le maintien de la corticothérapie au-delà

5 mg de prednisone ne nécessite pas de subst itution pour une intervention

mineure. Il n'est pas nécessaire de substituer au-delà des doses physiologiques.

La dose de 4 mg de dexaméthasone équivaut à 1 00 mg d'hydrocortisone.

L'étomidate, en une injection unique, inhibe la synthèse de cortisol

pendant près de 24 h, à l'origine d'une insuffisance surrénale transitoire.

TABLEAU COMPARATIF DES DIFFÉRENTS

GLUCOCORTICOÏDES DE SYNTHÈSE

ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DE LA CORTICOTHÉRAPIE ET

PRÉVENTION DE L'INSUFFISANCE SURRÉNALE----- -

Stress chirurgical mineur (ex: cure de hernie inguinale)

• Prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la prémédication (PM).

• Il peut être administré, éventuellement, en IV à l'induction, 25 mg IV

d 'hydrocortisone (HSHC) ou 5 mg de méthyl-prednisolone (MP) ou 1 mg

de dexaméthasone

Stress chirurgical modéré (ex: cholé cystectomie)

• En chirurgie réglée : p rescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la

PM, puis 25 mg de HSHC IVD/6-8 h (ou 10-15 mg/ j de MP) pendant 48 h

maximum, avec reprise du traitement antérieur.

• En urgence : injecter 25-50 mg HSHC en IVD à l'induction, puis 25-50 mg

HSHC IVD/6-8 h pendant 48 h. Reprendre à J+2 le traitement antérieur per

os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fois par jour.

Stress chirurgical majeur (ex: hépatectomie , chirurgie cardiothoracique,

neurochirurgie)

• En chirurgie réglée: prescrire la corticothérapie habituelle à H-2 avec la

PM, injecter 50 mg d'HSHC en IVD à l' induction, puis 50 mg d'HSHC

IVD/6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprendre

ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVD 3 fois

par jour, si suites simples.

• Urgence : injecter 100 mg d'HSHC en IVD à l'induction, puis 50 mg d'HSHC

IVD/ 6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opératoires). Reprendre

ensuite le traitement antérieur per os ou l'équivalence en HSHC IVD

3 fois par jour, si suites simples.

PRISE EN CHARGE PÉRI-OPÉRATOIRE DE L'INSUFFISANT

SURRÉNALIEN SUBSTITUÉ-------- -------Le

traitement subst itutif de l'insuffisant surrénalien primaire associe habituellement

20-30 mg/j d'hydrocortisone (en 2-3 prises) et 10-20 ~g/j de fludrocortisone.

La veille de l'intervention : traitement habituel.

Le jour de l'intervention

• Prémédication: 9-alpha-fludrocortisone: 1 cp à 50 ~g ou Syncortyl®

(desoxycortone): 5 mg lM.

• Peropératoire : HSHC 50 mg IVD puis 10-20 mg/h.

En postopératoire jusqu'à la reprise du transit

• HSHC IVD lente 50 mg/8 h + Syncortyl®: 5 mg/j lM.

En postopératoire après reprise du transit

• Hyd rocortisone (comprimé à 1 0 mg): 50 puis 40 puis 30 mg/j

• 9-alpha-fludrocortisone : 50 ~g/j

Suivi postopératoire

• Régime normosodé, surveillance de la pression artérielle et des bilans élect

rolytiques et glycémiques sanguins et urinaires (quotidiens au début).

• Signes de sous-dosage:

- Asthénie, perte de poids, hypotension artérielle, déshydratat ion globale,

fuite sodée urinaire (hyperkaliémie, hyponatrémie).

• Signes de surdosage liés aux minéralocorticoïdes:

OE dème, HTA, prise de poids, natriurèse basse.

• Détéction · de l'insuffisance surrénale aiguë= cortisolémie de s ;r

< .270 nmol/1 et/ou si cortisolémie après test au synacthène* (T +30 min,

T +60 min) < 350 nmol/1.