Les incontinences urinaires de l’homme
3. La débitmétrie urinaire
et la mesure du résidu postmictionnel par ultrasons
C’est le seul examen
urodynamique non invasif.
La
debitmetrie permet d’etudier les caracteristiques
du jet
urinaire et le volume urine (7-10).
A cet eff
et, le patient se presente au laboratoire
d’urodynamique, vessie
pleine (si possible). Il
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Fig. 5 - Local de débitmétrie : pour obtenir une débitmétrie
« réaliste », il faut un local isolé et adapté aux patients
moins valides. L’évacuation des urines doit être immédiate.
(Débitmètre Urodyn 1000, Dantec, Danemark).
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urine
spontanement (c’est-a-dire le plus normalement
possible)
dans un appareil mesurant une
serie de
parametres mictionnels : le volume urine,
le debit
urinaire maximal (la force du jet) et
la duree
de la miction. L’examen doit etre realise
dans un local
isole pour eviter l’eff et inhibiteur
de la
presence du personnel (fi g. 5 et 6). Le residu
postmictionnel
sera mesure par echographie
abdominale.
Le volume residuel normal est, en
principe,
inferieur a 10 % du volume urine ou
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Fig. 6 - Dessin destiné à « détendre » le patient inhibé… (dessin réalisé
par Mme Catherine d’Olne, infi rmière en consultation d’urologie – cliniques Saint-Luc – Bruxelles).
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inferieur
a 50 ml chez l’homme adulte. Le residu
doit etre
mesure dans les minutes qui suivent la
miction.
Toute mesure eff ectuee tardivement sera
faussee
par la diurese spontanee du patient. Le
patient
devra uriner ≪ comme a l’habitude ≫ c’est-
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Fig. 7 - Débitmètre de consultation de pédiatrie : débitmètre
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Urocap III – Laborie.
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a-dire
debout ou assis. Par ailleurs, le siege du
debitmetre
devra etre adapte a l’enfant (fi g. 7).
Si l’on combine debitmetrie
urinaire et mesure du
residu
postmictionnel par ultrasons (fi g. 8), on
peut
deduire une serie d’informations pertinentes
telle que
la capacite fonctionnelle de la vessie
(= volume
urine + residu postmictionnel). Des
nomogrammes
de debitmetries ont ete publies
tant pour
l’enfant
que pour l’adulte (10, 11). Par
ailleurs,
l’echographie
fournit des informations
morphologiques
interessantes : epaisseur de la
paroi
vesicale, presence de trabeculations, diverticules,
lobe
median de la prostate, calcifi cations
prostatiques… voire des corps etrangers
ou une
tumeur
vesicale (12).
La
debitmetrie est utile dans le suivi du patient
apres
chirurgie prostatique ou uretrale. Elle est
indispensable
dans le suivi des stenoses uretrales
: tout eff
ondrement du debit urinaire est un
signe de
recidive de la stenose. La fi gure 9 rassemble
quelques
exemples de debitmetries caracteristiques.
Toutefois,
la debitmetrie ≪ isolee ≫ n’a
qu’un interet limite. Par
contre, la debitmetrie
combinee a
la mesure du residu postmictionnel
fournit
des informations fonctionnelles contri-
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Fig. 8 - Tracé de débitmétrie urinaire (A) et mesure du résidu
postmictionnel par échographie abdominale (B) chez un sujet
sain âgé de 48 ans. La courbe de débitmétrie présente un
aspect typique en cloche.
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Fig. 9 - Quelques débitmétries caractéristiques :
A. débitmétrie normale
B. jet urinaire « amorti »
C. tracé typique de sténose urétrale
D. miction fl uctuante générée par poussée abdominale
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butives
(fi g. 10). Ce test peut etre utile pour depister
l’incontinence par
regorgement secondaire
a un
residu postmictionnel eleve. Il est egalement
interessant
apres instauration d’un traitement
anticholinergique
chez les patients souff rant d’incontinence
d’urgence ; dans ce cas, il
permettra
d’evaluer l’evolution de la capacite
fonctionnelle
et la
vidange de la vessie sous traitement.
3.1.
Limites du test
Les
resultats de la debitmetrie et de l’echographie
postmictionnelle
doivent etre interpretes avec
≪
realisme ≫. En eff et, il faut savoir que les parametres
mictionnels
sont assez variables au cours du
nycthemere,
y compris chez les sujets normaux :
le volume
urine, le debit urinaire maximal et le residu
peuvent
presenter une certaine variabilite en
fonction
de conditions exterieures et de l’etat de
tension du
patient. En theorie, il convient donc
de repeter
le test et de relativiser ses resultats.
La methode
mesure la capacite fonctionnelle de la
vessie et
renseigne sur la qualite du jet. Ce test ne
permet pas
de poser un diagnostic precis en cas de
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Fig. 10 - Tracé de débitmétrie urinaire (A) et mesure du résidu
postmictionnel par échographie abdominale (B) chez le patient
à la débitmétrie fl uctuante (cf. fi g. 9 – tracé D). Vidange
vésicale correcte malgré une miction par poussée abdominale
qui aurait pu laisser préjuger d’un résidu postmictionnel signifi
catif.
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faiblesse
du jet urinaire, car celle-ci peut etre due
a un
obstacle infravesical (hypertrophie prostatique,
stenose
uretrale, maladie du col) ou a une
contractilite
insuffi sante du detrusor justifi ant
alors un
examen urodynamique (invasif ) plus precis
(1, 5, 7,
9, 11). Par ailleurs, une debitmetrie
graphiquement
normale ne permet pas d’exclure
avec
certitude un obstacle infravesical (ex. : le
≪
high-fl ow high-pressure infravesical obstruction ≫
des
Anglo-Saxons et des Scandinaves) (1, 13).
Chez le
patient neurologique, l’obtention d’une
debitmetrie
≪
representative ≫ est souvent une gageure.
En eff et
la plupart des patients neurologiques
presentant
une pathologie centrale, ne peuvent pas
uriner ≪ a la commande ≫, mais uniquement des
que le
besoin urgent se fait sentir… et souvent a ce
moment, il
est deja (presque) trop tard…
Chez le
patient geriatrique dont la fonction renale
est
alteree et la diurese irreguliere, il est tres
diffi cile
d’obtenir
une miction representative de
la
realite. Le patient boit une grande quantite en
prevision
du test, mais souvent le besoin mictionnel
est
ressenti tardivement… lorsqu’il a deja
quitte le
cabinet de consultation !
L’echographie abdominale
evalue le residu postmictionnel
de maniere
assez approximative (mais
non invasive
–
puisqu’il
n’y
a pas de sondage vesical).
Plusieurs
formules de calcul du residu existent
(voir
chapitre 8 - section 2.1.2). La mesure
echographique
du residu postmictionnel peut se
reveler
diffi cile en cas de vessie trabeculee, de lobe
prostatique
median faisant protrusion dans la cavite
vesicale
et a fortiori en cas de diverticule vesical
(11, 12).
Un volume residuel eleve doit etre
controle
car il peut etre lie a des ≪ phenomenes ≫
circonstantiels
non physiologiques : le patient a
bu une
(trop) grande quantite en prevision de
l’examen et se situe en
phase de diurese forcee ou
le patient
n’a
pas pu uriner dans des conditions
de
relaxation optimale car il se sentait inhibe.
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