CONDUITE À TENIR DEVANT UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE APRÈS UNE AlR

CONDUITE À TENIR DEVANT

UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE

APRÈS UNE AlR

La majorité (plus de 80 %) des complications neurologiques postopératoires,

même après une ALR, est d'étiologie chirurgicale.

ÉVALUATION INITIALE-----------------

• L'examen neurologique initial du patient par l'anesthésiste et l'opérateur

est fondamental. Réalisé le plus précocement possible, il est consigné

dans le dossier du patient.

• Il décrit aussi précisément que possible, les constations cliniques. L'heure

de chaque examen clinique est consignée.

• Règles générales: la mise en oeuvre de l'exploration électrophysiologique

ne dispense pas, lorsque cela est jugé nécessaire, d'explorations par imagerie

(scanner ou IRM notamment). Ces derniers examens sont d'ailleurs

généralement plus urgents. Dans tous les cas, une évaluation clinique précoce,

par un neurologue, de la situation lésionnelle est très importante. La

demande de consultation neurologique doit être centrée sur une descript

ion fine du trouble et non sur une discussion étiologique. Des évaluations

neurologiques ultérieures seront discutées au cas par cas.

RECHERCHE D'ANTÉCÉDENTS ET /OU DE FACTEURS

FAVORISANTS __________________________________ __

• Diabète, sclérose en plaque, pathologie neurologique latente passée inaperçue

lors de la consultation pré-anesthésique

• Garrot chirurgical, écarteurs.

REVOIR EN DÉTAIL LA TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE ET LES

CIRCONSTANCES-------------------------------

• Produit utilisé, dose, adrénaline, autre adjuvant.

• Vérifier qu'il n'y a pas erreur de produit.

• Site de ponction, reflux sanguin, ponction difficile.

• Paresthésie(s) et circonstances de survenue (avec l'aiguille, le cathéter ou

à l'injection de l'anesthésique local).

• Position opératoire.

• Utilisation d'écarteurs chirurgicaux (prothèse de hanche++) ou d'une autre

technique susceptible de provoquer une atteinte neurologique (ex: cathéter

veineux central).

• Délai d'apparition des premiers signes.

LES 10 RÈGLES DE RÉALISATION DE L'EXPLORATION

ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE -------------------------

1. Etre réalisée le plus tôt possible(< 72 h) puis 3 semaines après le début

des signes.

2. Concerner le territoire cliniquement atteint.

3. Etre bilatérale.

4. Comporter un EMG si recherche d'atteinte neurogène périphérique:

- Vitesses de conduction motrices.

- Ondes F.

- Vitesses de conduction sensitives.

- Réflexes H et/ou T.

- Réponses cutanées sympathiques, palmaires, plantaires, périnéales.

5. Comporter des potentiels évoqués somesthésiques si recherche d'atteinte

médullaire et/ou radiculaire sensitive avec dermatomes.

6. Comporter des potentiels évoqués moteurs si recherche d'une atteinte

des voies motrices pyramidales et/ou racines motrices.

7. Donner un niveau lésionnel.

- Médullaire.

- Radiculaire.

- Plexique.

- Tronculaire.

8. Estimer le degré de sévérité de l'atteinte.

9. Pouvoir dépister d'autres anomalies électrophysiologiques présentes,

plus diffuses, et étendre donc l'examen au-delà du territoire impliqué.

10. Le compte rendu doit être accompagné des tracés des enregistrements.

Pour tout renseignement complémentaire: e-mail: www.i-alr.com

NOTES EXPLICATIVES DE L'ALGORITHME - - --- - - -

1. Dans quelques cas, l'iconographie standard (radiographie simple ou

échographie) peut mettre en évidence des causes triviales (esquilles

osseuses, vis d'ostéosynthèse, hématome localisé) qui sont parfois

accessibles à une intervention simple.

2. Description clinique, anatomique et sémiologique du trouble neurologique,

en décrivant nerf par nerf, l'atteinte sensitive et ou motrice, et

quand elle est appréciable, l'atteinte sympathique. Quand cela est possible,

il est utile de préciser le niveau lésionnel.

3. L'IRM est la technique iconographique la plus performante. Elle doit être

utilisée quand elle est disponible. La TOM est moins performante: elle

ne se justifie qu'en l'absence d'IRM. Ces explorations iconographiques

doivent être réalisées en urgence (moins de 8 h), dans le cas où elles

révéleraient une cause chlrurgicalement curable.

4. Les explorations électrophysiologiques doivent être codifiées et fournir

le maximum de renseignements. Si elles peuvent donner des arguments

sur le mécanisme (traumatisme, ischémie .... ) quand cela est possible,

elles ne doivent pas évoquer la responsabilité d'une technique ou d'un

opérateur. Ces explorations électrophysiologiques doivent être réalisées

rapidement, dans un délai de 1 à 3 jours. Leur positivité traduit l'existence

d'une pathologie neurologique préexistante à l'intervention chirurgicale et

à l 'anesthésie.

5. Il peut exister un délai relativement long entre l'intervention chirurgicale et

l'apparition des signes d'atteinte minime (2 à 4 semaines); ceci va compliquer

l'interprétation des signes et la recherche de la responsabilité. Les

douleurs sont habituellement les signes les plus tardifs.

6. La gabapentine (300 à 1 200 mg/j) et la prégabaline 150 à 600 mg/j sont

aujourd'hui le premier choix.

L'amitriptyline, indiqué en cas de douleur neuropathique est le deuxième

choix. La posologie initiale est de: X->N gouttes/j en augmentant de V

goutteslj tous les 2 à 5 jours selon l'âge et la réponse clinique et en limitant

à une dose maximum de XXX à XX>N gouttes/j.

Le clonazépam n'est plus indiqué dans cette situation.

Ces traitements doivent être administrés le soir car ils sont responsables

d'une somnolence.

Il faut prévenir le patient que les premiers signes d'amélioration sont rarement

observés avant 5 à 1 o jours de traitement.