ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE DES ANTI-ÉPILEPTIQUES

ADAPTATION PÉRI-OPÉRATOIRE

DES ANTI-ÉPILEPTIQUES

ANESTHÉSIE DU PATIENT ÉPILEPTIQUE _______ _

Périodes pré et postopératoires

• Principe: écourter au maximum l'interruption thérapeutique.

• Administration desanti-comitiaux habituels jusqu'à la prémédication (PM).

• Reprise précoce en postopératoire PO avant la 128 heure. A défaut : relais par

voie entérale si elle est possible (sirop, cp pilés, pas de forme LP), ou par voie

parentérale (valproate de sodium, phénobarbital, phénytoïne, lévétiracétam).

• Les molécules de dernière génération, vigabatrine, gabapentine, lamotrigine,

felbamate, oxcarbazépine n'existent pas sous forme injectable.

- Vigabatrine et gabapentine: si voie PO impossible, relais IV par phénytoïne

ou fosphénytoïne, posologie (cf. ~tat de mal épileptique).

- Lamotrigine: si voie PO impossible relais par benzodiazépine (exemple

clonazépam: 2-3 mg/24 h IVSE) ou par valproate de sodium (20 mg/kg

en IVL 5 min, puis 1 mglkg/ h).

• Vérifier: Na•, Ca••, glycémie, troubles métaboliques épileptogènes.

Période peropératoire

• ALR: possible, mais attention à la baisse du seuil épileptogène par l'anxiété

et au risque de résorption intravasculaire (intérêt d'une benzodiazépine IV

en prémédication).

• AG: peu perturbée par l'induction enzymatique. Il faut titrer les produits.

- Hypnotiques: thiopental, isoflurane. propofol. Éviter étomidate, kétamine,

Np. Sévoflurane déconseillé si épilepsie mal équilibrée.

- Consommation augmentée de morphiniques.

- La durée d'action des pachycurares est diminuée => monitorage.

• Crise peropératoire: exceptionnelle si prémédication et AG bien conduites.

- Elévation etC02 et T0

, rigidité, oedème cérébral.

- Traitement: 0 2, approfondissement AG, (si chirurgie cérébrale: sérum

froid in situ), correction glycémie ou natrémie, clonazépam, phénobarbital

ou phénytoïne.

PROPHYLAXIE ANTICOMITIALE POUR CRANIOTOMIE SUSTENTORIELLE

• L'incidence des crises en postopératoire est estimée entre 20 et 50%.

• Prophylaxie anticomitiale recommandée mais non démontrée.

En cas de traitement anticomitial préopératoire

Éventuellement clonazépam (2 mg/24 h pendant 24 heures) si interruption

du traitement habituel de plus de 12 heures.

En l'absence de traitement anticomitial préopératoire

• Risque comitial important (lésion corticale ... ) : prophylaxie 48-72 h avant

l'intervention jusqu'à la PM (ex phénytoïne 100 mg x 3/24 h, valproate de

sodium 500 mg x 2 ou 3/24 h, lévétiracétam 500 mg x 2, phénobarbital1 00-

200 mg/24 h). Reprendre le traitement le plus tôt possible en postopératoire.

• Durée du traitement: 2 à 4 j postopératoires si le patient n'a jamais convulsé.

• Pas d'indication de dosage plasmatique des molécules anticomitiales en

l'absence de convulsion sous traitement bien conduit.

• Pas d'indication de traitement anticomitial en cas de chirurgie sous-tentorlelle.

• Contre-indication relative du néfopam si risque comitial postopératoire. L'incidence

des crises convulsives sous néfopam est très faible et discutée.

• Pas d'association de l'oxcarbazépine ou de la carbamazépine avec le

dextropropoxyphène car risque de potentialisation des anti-épileptiques et

d'effets indésirables (confusion, vertiges, nausées).