DOULEUR CHRONIQUE POST-CHIRURGICALE (DCPC)

DOULEUR CHRONIQUE

POST-CHIRURGICALE (DCPC)

DÉFINITION --·----·· --------------------------------

C'est une douleur persistante pendant plus de deux mois après une chirurgie,

sans étiologie identifiée et sans continuité avec un problème préopératoire.

FACTEURS DE RISQUES -------------- --

Préopératoire :

• Douleur préopératoire, et opiacés en préopératoire.

• Chirurgie répétitive.

• Vulnérabilité psychologique (ex : syndrome dépressif, ... ).

• Facteurs génétiques prédisposants.

Peropératoire :

• Le type de chirurgie : les chirurgies les plus incriminées sont la chirurgie du

sein, les thoracotomies et les cures de hernies inguinales.

• La technique chirurgicale : la chirurgie mini invasive diminue le risque. Une

attention particulière doit porter sur des lésions nerveuses peropératoires

par traumatisme direct ou par étirement.

Postopératoire :

• Douleur: l'intensité de la douleur postopératoire est en relation directe avec

l'apparition de DCPC. Une douleur postopératoire mal traitée est ainsi un

facteur favorisant l'apparition des DCPC.

• La dose des opiacés en per et postopératoire est en relation directe avec

l'apparition de DCPC.

• La vulnérabilité psychologique.

• La radiothérapie et la chimiothérapie postopératoires.

RECOMMANDATIONS ______ _

• Identification des patients à risque en préopératoire.

• Favoriser la chirurgie mini invasive.

• Utiliser des techniques d'épargne morphinique en peret postopératoire:

- Prémédication par gabapentine (600 et 1 200 mg) selon le type de chirurgie

et le terrain.

- Utilisation de la kétamine peropératoire (0,125 à 0,25 mg/kg) puis relais

IVSE (0,125 à 0 ,25 mg/kg/h) si chirurgie supérieure à 2 heures, à arrêter

30 minutes avant la fin de la chirurgie. L'utilisation postopératoire n'est

pas recommandée.

- Utilisation des techniques d'ALR :

L'analgésie péridurale thoracique ou lombaire réduit les DCPC.

Le bloc paravertébral réduit les DCPC dans la chirurgie mammaire.

L'infiltration d'AL dans le site chirurgical limite l'apparition de DCPC

dans la chirurgie de prise de greffon osseux iliaque.

Les blocs périnerveux (y compris le TAP block) entraînent une épargne

morphinique et entrent bien dans une stratégie de réduction de la

DCPC malgré l'absence de recommandations formelles dans ce sens.

- Utilisation de la lidocaïne IV (1 ,5 à 2 mg/kg) en bolus puis par heure en

IVSE en chirurgie abdominale en peropératoire (cf. Lidocaïne pour analgésie

peropératoire) en l'absence d'une autre technique d'ALR.

- Utilisation d'une analgésie multimodale postopératoire en associant :

paracétamol, AINS, néfopam, les techniques d'ALR et un opiacé (en respectant

les contre indications de chacune des molécules).

• Favoriser une réhabilitation postratoire précoce et active.

• Rechercher une douleur neuropathique postopératoire (le questionnaire

DN4 peut être utilisé comme outil de dépistage) pour une prise en charge

rapide.